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 Terapia de insuficiencia cardiaca

figura 1. insuficiencia cardiaca.

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca es un estado en el que el corazón no puede bombear sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos del cuerpo o puede hacerlo sólo a una presión de llenado elevada. Esto conduce a síntomas que definen clínicamente el síndrome de insuficiencia cardiaca. El bajo gasto (insuficiencia anterógrada) causa fatiga, mareos, debilidad muscular y dificultad para respirar, lo que se ve agravado por el ejercicio físico. El aumento de la presión de llenado conduce a la con gestión de los órganos corriente arriba al corazón (insuficiencia retrógrada), clínicamente evidente como edema periférico o pulmonar, mala digestión y ascitis.

Mecanismos fisiopatológicos 

La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca sistólica es relativamente bien conocida. Los mecanismos de HFpEF son mucho menos claros. La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca es compleja e involucra cuatro sistemas principales interrelacionados:

💓El corazón en sí. 

💓La vasculatura. 

💓El riñón. 

💓Circuitos reguladores neurohumorales.

El corazón en sí mismo: miocardiopatía de la sobrecarga:

Este concepto puede extenderse a las miocardiopatías determinadas genéticamente en las que, esencialmente, cualquier defecto en los organelos de los miocitos cardiacos puede conducir a la disfunción contráctil primaria de miocitos y luego, secundariamente, a la imagen comúnmente observada en la miocardiopatía de la sobrecarga. 

La vasculatura: 

Un parámetro crítico de la función cardiaca es la rigidez de la vasculatura. Esta rigidez determina la resistencia contra la cual el corazón debe expulsar la sangre y aumenta con el envejecimiento. La insuficiencia cardiaca puede ser la consecuencia del envejecimiento prematuro de la vasculatura 

El riñón: 

El riñón regula la excreción de Na+ y H2O y, por tanto, el volumen intra vascular. En condiciones normales, los mecanismos autorreguladores y neurohumorales aseguran una adecuada GFR y diuresis en un amplio rango de presiones de perfusión renal.

Regulación neurohumoral y HFrEF:

La disminución del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca conduce a la activación del SNS y al RAAS y aumenta los niveles plasmáticos de AVP y ET.  Esta respuesta concertada asegura la perfusión de órganos centralmente importantes como el cerebro y el corazón (a expensas de la perfusión de riñón, hígado y músculo esquelético) en situaciones de pérdida aguda de sangre.

Figura 2. Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca diastólica HFpEF y posibles intervenciones terapéuticas. 

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada 

La determinación ecocardiográfica sistemática de la EF ventricular izquierda en miles de pacientes con insuficiencia cardiaca reveló que aproximadamente 50% no tuvo reducción; es decir, exhibieron valores de EF mayores a 50%. Aun así, los pacientes tenían síntomas típicos de insuficiencia cardiaca, incluida la descompensación aguda con edema pulmonar y un pronóstico de supervivencia no mucho mejor o incluso idéntico a los pacientes con FE reducida (insuficiencia cardiaca sistólica o insuficiencia cardiaca congestiva). Estos datos apuntan a una fisiopatología diferente en la que prevalecen las anomalías del componente diastólico y no del componente sistólico de la función cardiaca.

Los ensayos clínicos han establecido importantes principios para evaluar la eficacia de las terapias para la insuficiencia cardiaca:

 

💙1. Los medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica deben reducir la morbilidad y la mortalidad del paciente. 

💙2. Los efectos de los medicamentos a corto plazo predicen pobremente el resultado de los ensayos clínicos aleatorizados y las terapias óptimas para la insuficiencia cardiaca. 

💙3. Las consideraciones de la etapa de la enfermedad son fundamentales. 

💙4. Los nuevos medicamentos para la insuficiencia cardiaca deben compararse con la terapia combinada actual más efectiva, un principio que a menudo se ignora en el trabajo preclínico con animales. 

💙5. Las opciones de tratamiento no farmacológico, como los dispositivos de resincronización cardiaca y los desfibriladores/cardioversores intracardiacos, son importantes para su efecto de salvar vidas documentado en poblaciones de pacientes seleccionados.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica (etapas B y C)

Principio de tratamiento I: modulación neurohumoral

La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neurohumoral y sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 

La angiotensina II, el péptido de angiotensina más activo, se deriva en gran parte del angiotensinógeno en dos etapas proteolíticas. Primero, la renina, una enzima liberada de los riñones, escinde el decapéptido AngI del extremo amino del angiotensinógeno (sustrato de la renina).

Mecanismo de acción. 

La AngII interactúa con dos GPCR heptahelicoi dales, AT1 y AT2, y tiene cuatro acciones cardiovasculares principales que están mediadas por el receptor AT1: 

💗• Vasoconstricción. 

💗• Estimulación de la liberación de aldosterona desde las glándulas suprarrenales. 

💗• Efectos directos hipertróficos y proliferativos en cardiomiocitos y fibroblastos, respectivamente

💗• Estimulación de la liberación de NE a partir de las terminaciones nerviosas simpáticas y la médula suprarrenal.

Antagonistas del receptor de angiotensina

Son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, que interviene en los principales efectos de AngII. Son alternativas terapéuticas a los ACEI y de segunda elección en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los ACEI.

Antagonistas del receptor adrenérgico β 

Efectos principales de los antagonistas β adrenérgicos. 

Los neurotransmisores simpáticos NE (liberados en las várices nerviosas adrenérgicas) y EPI (secretada por la médula suprarrenal) son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumentan la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico positivo) y la fuerza de la contracción (efecto inotrópico positivo) y de ese modo aumentan el gasto cardiaco. 

Antagonistas del receptor de mineralocorticoide 

El tercer grupo de fármacos con un efecto de prolongación de la vida documentado en pacientes con insuficiencia cardiaca es el de los MRA. Deben administrarse en dosis bajas a todos los pacientes en estado C (clase II-IV de la NYHA), es decir, con HFrEF sintomática, a pesar de que la combinación de ACEI/ARB y MRA está contraindicada formalmente debido al riesgo de hipercaliemia. 

Principio de tratamiento II: reducción de precarga 

La sobrecarga de líquidos con mayores presiones de llenado (precarga aumentada) y la dilatación de los ventrículos en la insuficiencia cardiaca es la consecuencia de la disminución de la perfusión renal y la activación del RAAS.

👉Diuréticos de asa 

Los diuréticos de asa (furosemida, torsemida, bumetanida,) inhiben el simportador Na+-K+-2Cl en la rama ascendente del asa de Henle, donde se reabsorbe hasta 15% del filtrado primario (∼150 L/d), lo que explica su fuerte acción diurética. 

👉Diuréticos de tiazida

Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona,) tienen un papel limitado en la insuficiencia cardiaca por su bajo efecto diurético máximo y pérdida de eficacia a una GFR por debajo de 30 mL/min. 

👉Diuréticos ahorradores de K+ 

Los diuréticos ahorradores de K+ inhiben directamente los canales apicales de Na+ en los segmentos distales del túbulo (ENaC, p. ej., amilorida, triamtereno) o reducen su expresión génica (MRA, espi ronolactona y eplerenona).

Principio de tratamiento III: reducción de la poscarga  

El corazón defectuoso es intensamente sensible al aumento de la resistencia arterial (es decir, poscarga). Los vasodilatadores, por tanto, deberían tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca al reducir la poscarga y permitir que el corazón expulse la sangre contra una menor resistencia. 

Dinitrato de hidralazina-isosorbida 

Una excepción notable es el efecto terapéutico de una combinación fija de hidralazina e ISDN. 

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada

La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de mortalidad a un año de alrededor de 30%. Incluso en la insuficiencia cardiaca descompensada, aproximada mente 50% de los pacientes presentan una función conservada del ventrículo izquierdo (HFpEF).

💙Diuréticos

Los pacientes con disnea y signos de sobrecarga/congestión de líquidos deben tratarse con prontitud con un diurético de asa intravenoso como la furosemida, el cual ejerce un efecto vasodilatador agudo y ligeramente.

💙Vasodilatadores

Los vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato reducen la precarga y la poscarga.

💙Agentes inotrópicos positivos

Estimular la fuerza de contracción del corazón en una situación de gasto cardiaco críticamente disminuido puede parecer la intervención más intuitiva.

💙Dobutamina 

La dobutamina es el agonista adrenérgico β de elección para el tratamiento de pacientes con CHF aguda con disfunción sistólica.

💙Epinefrina 

El agonista simpático natural se produce principalmente por la glándula suprarrenal y se libera sistémicamente. Es un agonista adrenérgico β1, β2 y α1 equilibrado y tiene un efecto hemodinámico neto similar al de la dobutamina, pero con un efecto taquicárdico más fuerte, que lo convierte en un inotropo de segunda elección en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada.

💙Norepinefrina 

El principal neurotransmisor simpático liberado de las terminaciones nerviosas simpáticas es un potente agonista β1 y α1 y un agonista débil del receptor β2.

💙Dopamina 

Los efectos farmacológicos y hemodinámicos de la DA varían con la concentración. Dosis bajas (≤2 μg/kg de masa corporal magra/min) inducen vasodilatación del músculo liso vascular dependiente de cAMP por estimulación directa de los receptores D2

figura 3. síntomas mas comunes de la insuficiencia cardiaca.

Bibliografía: GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA.13 ED. CAP29.