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 Tratamiento de la hipertensión

figura 1: presión arterial.

La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común. La presión arterial elevada causa hipertrofia del ventrículo izquierdo y cambios patológicos en la vasculatura. Como consecuencia, la hipertensión es la causa principal del accidente cerebrovascular; un importante factor de riesgo para CAD y sus complicaciones concomitantes, infarto de miocardio y muerte súbita cardiaca y un importante contribuyente a la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y el aneurisma disecante de la aorta. La prevalencia de hipertensión aumenta con la edad; por ejemplo, alrededor del 50% de las personas entre 60 y 69 años padecen hipertensión y la pre valencia aumenta más luego de los 70 años.

La hipertensión se define como un aumento sostenido de la presión arterial de 140/90 mm Hg o más, un criterio que caracteriza a un grupo de pacientes cuyo riesgo de enfermedad cardiovascular relacionada con la hipertensión es lo suficientemente alto como para merecer atención médica. En realidad, el riesgo de enfermedad cardiovascular tanto mortal como no mortal en adultos es más bajo con presiones sistólicas menores de 120 mm Hg y presiones arteriales diastólicas menores de 80 mm Hg; estos riesgos aumentan gradualmente a medida que aumentan las presiones arteriales sistólica y diastólica.

   

El objetivo del tratamiento de la hipertensión es disminuir el riesgo cardiovascular; por tanto, pueden requerirse otras intervenciones dietéticas y farmacológicas para tratar estos factores de riesgo adicionales.

Principios de la terapia antihipertensiva 

La terapia no farmacológica o cambios relacionados con el estilo de vida es un componente importante del tratamiento de los pacientes con hiper tensión.

En algunos hipertensos de grado 1, la presión arterial puede controlarse adecuada mente mediante una combinación de pérdida de peso (en individuos con sobrepeso), restringir la ingesta de sodio (a 5-6 g/d), aumentar el ejercicio aeróbico (>30 min/d), moderando el consumo de alcohol (etanol/día ≤20 30 g en hombres [dos bebidas], ≤10-20 g en mujeres [un trago]), dejar de fumar, aumentar el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa.

figura 2: criterios de la Asociación Americana del Corazón.

Lo fármacos antihipertensivos se pueden clasificar según sus lugares o mecanismos de acción. Las consecuencias hemodinámicas del tratamiento a largo plazo con agentes antihipertensivos brindan una justificación para los posibles efectos complementarios del tratamiento concurrente con dos o más fármacos. El uso concurrente de medicamentos de diferentes clases es una estrategia para lograr un control efectivo de la presión arterial mientras se minimizan los efectos adversos relacionados con la dosis.

Diuréticos 

Una estrategia temprana para el manejo de la hipertensión fue alterar el equilibrio de Na+ mediante la restricción de la sal en la dieta. La alteración farmacológica del equilibrio de Na+ se volvió práctica con el desarrollo de los diuréticos tiazídicos activos por vía oral.

Estos y otros agentes diuréticos relacionados tienen efectos antihipertensivos cuando se usan solos, y mejoran la eficacia de prácticamente todos los demás fármacos virtualmente antihipertensivos. Por tanto, esta clase de medicamentos sigue siendo importante en el tratamiento de la hipertensión.

Benzotiadiazinas y compuestos relacionados.

Las benzotiadiazinas (“tiazidas”) y los diuréticos relacionados son los fármacos antihipertensivos de uso más frecuente en Estados Unidos. Tras el descubrimiento de la clorotiazida, se desarrollaron varios diuréticos orales que tienen una estructura de arilsulfonamida y bloquean el NCC.

figura 3: Principios de regulación de la presión arterial y su modificación por fármacos

Efectos adversos y precauciones

Algunos de éstos determinan si un paciente puede tolerar y seguir un tratamiento diurético. La depleción de K+ producida por los diuréticos de la clase tiazida depende de la dosis y es variable entre los individuos, de modo que un subconjunto de pacientes puede volverse sustancialmente carente de K+ con el uso de diuréticos. Ofrecidos de manera crónica, incluso pequeñas dosis conducen a un poco de depleción de K+, que es un factor de riesgo bien conocido para las arritmias ventriculares al reducir la reserva de la repolarización cardiaca.

Diuréticos ahorradores de K+ 

La amilorida y el triamtereno son diuréticos ahorradores de K+ que tienen poco valor como monoterapia antihipertensiva, pero son importantes en combinación con tiazidas para antagonizar la pérdida urinaria de K+ y el riesgo concomitante de arritmias ventriculares. Actúan inhibiendo reversiblemente el ENaC en la membrana del túbulo distal, el transportador responsable de la reabsorción de Na+ en intercambio con K+. 

Agentes simpaticolíticos 

β bloqueadores 

No se esperaba que los antagonistas del receptor adrenérgico β (β bloqueadores) tuvieran efectos antihipertensivos cuando se investigaron por primera vez en pacientes con angina, su indicación principal. 

Mecanismo de acción 

El antagonismo de los receptores adrenérgicos β afecta la regulación de la circulación a través de una serie de mecanismos, que incluyen una reducción en la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca.

Efectos adversos y precauciones 

Estos fármacos deben evitarse en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias (p. ej., asma) o con disfunción nodal SA o AV o en combinación con otros fármacos que inhiben la conducción AV como el verapamilo. 

Usos terapéuticos 

Los β bloqueadores proporcionan una terapia eficaz para todos los grados de hipertensión. Las diferencias marcadas en sus propiedades farmacocinéticas deben ser consideradas; se prefiere la dosificación una vez al día para un mejor cumplimiento.

Bloqueadores α1 

La disponibilidad de fármacos que bloquean selectivamente los recepto res α1 adrenérgicos sin afectar los receptores α2 adrenérgicos agrega otro grupo de agentes antihipertensivos.

Efectos farmacológicos

Inicialmente, los bloqueadores α1 reducen la resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa; esto provoca un incremento del reflejo mediado simpáticamente en la frecuencia cardiaca y la actividad de la renina plasmática.

Usos terapéuticos

se usan principalmente junto con diuréticos, β bloqueadores y otros agentes antihipertensivos. Los β bloqueadores mejoran la eficacia de los bloqueadores α1. 

Efectos adversos 

El uso de doxazosina como monoterapia para la hipertensión aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva.

Medicamentos simpaticolíticos de acción central

Metildopa 

La metildopa, un agente antihipertensivo de acción central, es un profármaco que ejerce su acción antihipertensiva a través de un metabolito activo. Aunque se usó con frecuencia como un agente antihipertensivo en el pasado, el perfil de efectos adversos de la metildopa limita su uso actual principalmente al tratamiento de la hipertensión en el embarazo, donde tiene un registro de seguridad.

👉Clonidina y moxonidina

Estos fármacos estimulan los receptores α2A adrenérgicos en el tronco encefálico, lo que produce una reducción del flujo simpático del CNS.

👉Reserpina 

La reserpina es un alcaloide extraído de la raíz de Rauwolfia serpentina, un arbusto trepador originario de la India.

Bloqueadores del canal de Ca2+ 

Los agentes bloqueadores del canal de Ca2+ son un grupo importante de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión.

Los bloqueadores de los canales de Ca2+ se encuentran entre los fármacos preferidos para el tratamiento de la hipertensión, tanto en monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos, porque tienen un efecto bien documentado sobre los desenlaces cardiovasculares y la mortalidad total. La combinación de amlodipino y el inhibidor de la ACE perindopril demostró ser superior a la combinación del bloqueador β atenolol e hidroclorotiazida y el amlodipino fue superior a la hidroclorotiazida como pareja en la combinación con benazepril ACEI.

Inhibidores del sistema renina-angiotensina

La capacidad de reducir los efectos de AngII con agentes farmacológicos ha sido un avance importante en el tratamiento de la hipertensión y sus secuelas.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 

La capacidad de reducir los niveles de AngII con inhibidores de la ACE eficaces por vía oral representa un avance importante en el tratamiento de la hipertensión. El captopril fue el primer agente de este tipo desarrollado para el tratamiento de la hipertensión. Desde entonces, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril y perindopril están disponibles. Estos fármacos son útiles para el tratamiento de la hipertensión debido a su eficacia y a un perfil favorable de efectos adversos que mejora la adherencia del paciente. 

Antagonistas de receptores aT1 

La importancia de AngII en la regulación de la función cardiovascular ha llevado al desarrollo de antagonistas no peptídicos para el subtipo AT1 del receptor de AngII. Losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán han sido aprobados para el tratamiento de la hipertensión. 

Usos terapéuticos 

Los antagonistas del receptor AT1 tienen suficiente efecto de 24 horas con una dosis al día (excepto losartán). El efecto total de los antagonistas de los receptores AT1 sobre la presión sanguínea típicamente no se observa hasta aproximadamente 4 semanas después del inicio de la terapia. 

Efectos adversos y precauciones 

Los efectos adversos de los inhibidores de la ACE que resultan de la inhibición de las funciones relacionadas con AngII ,también ocurren con los antagonistas del receptor AT1. Éstos incluyen hipotensión, hipercaliemia y función renal reducida, incluida la asociada con estenosis bilateral de la arteria renal y estenosis en la arteria renal de un solo riñón. La hipotensión es más probable que ocurra en pacientes en quienes la presión arterial es altamente dependiente de AngII, incluidos aquellos con depleción de volumen (p. ej., con diuréticos), hipertensión renovascular, insuficiencia cardiaca y cirrosis; en tales pacientes, la iniciación del tratamiento con dosis bajas y la atención al volumen de sangre son esenciales. 

Inhibidores directos de la renina 

El aliskireno, primer inhibidor de la renina directo por vía oral, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la hipertensión. 

Farmacología 

Los inhibidores de renina iniciales eran análogos peptídicos de secuencias en la misma renina o incluían el sitio de escisión de renina en el angiotensinógeno. Si bien son efectivos en la inhibición de la renina y la disminución de la presión sanguínea, estos análogos peptídicos fueron efectivos sólo por vía parenteral.

ADME 

El aliskireno es poco absorbido, con una biodisponibilidad oral de menos del 3%. Tomar el medicamento con una comida rica en grasas puede disminuir sustancialmente las concentraciones plasmáticas.

Toxicidad y precauciones 

El aliskireno generalmente es bien tolerado. Puede aparecer diarrea, especialmente a dosis superiores a las recomendadas.

Vasodilatadores 

La hidralazina (hidrazinoftalazina-1) fue uno de los primeros fármacos antihipertensivos activos por vía oral que se comercializaron en Estados Unidos; sin embargo, el medicamento inicialmente se usó con poca frecuencia debido a taquicardia y taquifilaxia.

Mecanismo de acción La hidralazina relaja directamente el músculo liso arteriolar con poco efecto sobre el músculo liso venoso. Los mecanismos moleculares que median esta acción no son claros, pero en última instancia pueden implicar una reducción en las concentraciones de Ca2+ intracelular.

Efectos farmacológicos La mayoría de los efectos de la hidralazina están confinados al sistema cardiovascular. La disminución de la presión sanguínea después de la administración de la hidralazina se asocia con una disminución selectiva de la resistencia vascular en las circulaciones coronaria, cerebral y renal, con un efecto menor en la piel y el músculo. 

ADME Después de la administración oral, la hidralazina se absorbe bien a través del tracto gastrointestinal. La hidralazina es N-acetilada en el intestino y el hígado, lo que contribuye a la baja biodisponibilidad del fármaco (16% en acetiladores rápidos y 35% en acetiladores lentos). 

Usos terapéuticos La hidralazina ya no es un medicamento de primera línea en el tratamiento de la hipertensión debido a su perfil de efectos adversos relativamente desfavorable.

Toxicidad y precauciones Existen dos tipos de efectos adversos después del uso de hidralazina. Los primeros, que son extensiones de los efectos farmacológicos del medicamento, incluyen dolor de cabeza, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, diarrea y angina de pecho. 

Activadores de canales KaTP: minoxidil 519 El descubrimiento en 1965 de la acción hipotensora del minoxidil fue un avance significativo en el tratamiento de la hipertensión; el medicamento ha demostrado ser eficaz en pacientes con las formas de hipertensión más graves y resistentes a los medicamentos. 

Mecanismo de acción El minoxidil no está activo in vitro sino que debe ser metabolizado por la sulfotransferasa hepática a la molécula activa, sulfato de N-O del minoxidil; la formación de este metabolito activo es una vía menor en la disposición metabólica del minoxidil. 

Efectos farmacológicos El minoxidil produce vasodilatación arteriolar esencialmente sin efecto sobre los vasos de capacitancia; el medicamento se parece a la hidralazina y al diazóxido en este aspecto. El minoxidil aumenta el flujo sanguíneo en la piel, el músculo esquelético, el tracto GI y el corazón más que al CNS. 

ADME El minoxidil se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Aunque las concentraciones máximas de minoxidil en la sangre se producen 1 h después de la administración oral, el efecto hipotensor máximo del fármaco se produce más tarde, posiblemente porque la formación del metabolito activo se retrasa.

Usos terapéuticos El minoxidil sistémico se reserva mejor para el tratamiento de la hipertensión extrema que responde mal a otros medicamentos antihipertensivos, especialmente en pacientes varones con insuficiencia renal. El minoxidil se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la hipertensión tanto en adultos como en niños.

Efectos adversos y precauciones Los efectos adversos del minoxidil, que pueden ser graves, se dividen en tres categorías principales: retención de líquidos y sal, efectos cardiovasculares e hipertricosis. 

Diazóxido: El diazóxido se usó en el tratamiento de emergencias hipertensivas, pero cayó en desuso, al menos en parte, debido al riesgo de caídas marcadas en la presión sanguínea cuando se usaron grandes dosis en bolo del fármaco. Actualmente se prefieren otros fármacos para la administración parenteral en el control de la hipertensión. El diazóxido también se administra por vía oral para tratar pacientes con diversas formas de hipoglucemia.

figura 4: fármacos para la hipertensión. 

Terapia no farmacológica de la hipertensión 

Los enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión pueden ser suficientes en pacientes con presión arterial modestamente elevada. Tales enfoques también pueden aumentar los efectos de los fármacos antihipertensivos en pacientes con elevaciones iniciales más marcadas de la presión arterial.

💜La reducción en el peso corporal para las personas con sobrepeso moderado o francamente obesas puede ser útil.

💜La restricción del consumo de sodio reduce la presión arterial en algunos pacientes. 

💜La restricción de la ingesta de etanol a niveles modestos (consumo diario <20 g en mujeres, <40 g en hombres) puede disminuir la presión arterial. 

💜El aumento de la actividad física mejora el control de la hipertensión.

💜La denervación renal puede ser efectiva en pacientes con hipertensión resistente bien definida.

💜La cirugía bariátrica en individuos con sobrepeso puede normalizar la presión arterial y aumentar la esperanza de vida.

Bibliografía: GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA.13 ED. CAP28.